Роботизированная хирургия в урологии

Преимущества использования хирургического робота Да Винчи

Роботизированные процедуры пользуются широкой популярностью благодаря маленькому количеству противопоказаний и минимальному риску возникновения осложнений. Это ультрасовременная технология, которая изначально разрабатывалась НАСА для оперирования в космосе при экстренных ситуациях.

Медицинские центры, в которых проводят операции роботом Да Винчи, гарантируют такие преимущества:

  • нет кровотечений, малая потеря крови;
  • сниженная вероятность занесения инфекции;
  • использование меньшего количества анестезирующих медпрепаратов;
  • короткий реабилитационный период;
  • делается всего 2-3 миниразреза, которые впоследствии быстро заживают;
  • малозаметные рубцы в местах прокола;
  • необходимая норма пребывания в стационаре всего 2-4 дня;
  • минимальное повреждение целостности тканей;
  • уменьшение длительности, а соответственно, и нагрузки на организм;
  • незначительные болевые ощущения;
  • быстрая реабилитация и возвращение к обычному ритму жизни.
[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytpolicyandsafetyru[/embed]

Многочисленные положительные результаты операции роботом-хирургом Да Винчи подтверждают ее эффективность и безопасность для здоровья. Инновационная технология дает возможность выполнять лечение по разным направлениям медицины: кардиохирургии, онкологии, урологии, гинекологии, травматологии, нейрохирургии и др.

Робот Да Винчи имеет все преимущества, которые были описаны выше для лапароскопии: меньшую кровопотерю и более раннюю выписку пациента из больницы. Боль, и, соответственно, количество обезболивающих средств, требуемое после хирургического вмешательства, уменьшается по сравнению с открытой хирургической операцией из-за меньшей травмы при минимально инвазивном доступе.

С помощью двух оптических систем, хирург видит трехмерное изображение операционного поля с десятикратным увеличением. Инструменты имеют семь степеней свободы - больше, чем человеческая рука. Кроме того, хирург сидит в эргономичной позиции с глазами и руками, расположенными на одной линии, поэтому может концентрироваться в течение длительного времени по сравнению с лапароскопией.

Робот просчитывает его действия и убирает тремор, поэтому даже при выполнении самых деликатных этапов операции достигается высокая степень точности. Все это приводит к укорочению кривой обучения хирурга. Средняя тепловая ишемия во время 30 операций, частичных нефрэктомий, составила менее 30 минут, при других показаниях время работы также значительно уменьшается.

Показания для роботизированных лапароскопических операций

Робот Да Винчи успешно используется для таких урологических вмешательств, как нефронсберегающая операция при почечно-клеточной карциноме и радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря с или безинтракорпорального отведения мочи. Однако, наиболее часто с помощью Да Винчи проводится радикальная простатэктомия, в частности нервосберегающая радикальная простатэктомия с сохранением эректильной функции.

Осложнения при роботизированной лапароскопической хирургии сопоставимы с таковыми при обычной лапароскопии, но отмечаются реже (8,6 % против 10,8% при частичной нефрэктомии). Большинство осложнений (76,1%) являются незначительными (по Clavien Dindo – I и II cтепени) и не требуют ревизии. Переход к открытой операции очень редок (от 0,3% до 2%) [8] и зависит от типа операции.

Как проходит операция при участии робота{q}

Роботизированные системы состоят из нескольких взаимосвязанных компонентов: совокупности устройств для управления со специальными ручками, инструментов-манипуляторов, которые подражают рукам хирурга, и трехмерного высококачественного изображения оперируемой области, которое выводится на монитор компьютера.

Автомат в определенно заданных пропорциях в точной последовательности повторяет природные движения пальцев и запястий человека. Это позволяет регулировать спектр подвижности робота Да Винчи, делая любые процедуры без прямого контакта с пациентом.

Обычно делается три маленьких надреза на кожных покровах над нужным внутренним органом. Через них на автоматизированных направляющих в полость организма вводятся хирургические инструменты и видеокамера. Доктор находится в другой комнате с консолью и экраном. Благодаря двум мощным линзам он получает трехмерное изображение с камеры, которое дает точное представление о состоянии внутренних систем тела.

Распространенные виды роботизированных вмешательств

Существует немало разновидностей операций, которые выполняются роботом Да Винчи:

  • лечение бесплодия, связанное с проблемами фаллопиевых труб;
  • реконструкция клапанов;
  • желудочное шунтирование;
  • повторная имплантация мочеточника;
  • резекция мочевого пузыря;
  • удаление вилочковой (тимэктомия) и предстательной железы (простатэктомия);
  • имплантация позвоночных дисков и других дефектов опорно-двигательного аппарата;
  • отсечение легочной доли (лобэктомия);
  • иссечение злокачественных и доброкачественных опухолей;
  • эзофагоэктомия;
  • повторная васкуляризация миокарда (восстановление нормального сосудистого кровообращения сердца);
  • пиелопластика (устранение суженной области в месте перехода почечной лоханки в мочеточник);
  • гистерэктомия (вырезание матки);
  • абляция сердечных волокон (устранение аномальных образований, нарушающих ритм биения);
  • удаление миоматозных узелков с тела матки (миомэктомия);
  • оперирование печени и поджелудочной;
  • резекция почки, вырезание ее части, радикальная нефрэктомия;
  • вживление электронного сердечного кардиостимулятора для бивентрикулярного перезапуска синхронизации.

Виды доступа при иссечении аденомы простаты

Примером успешного использования роботизированной аппаратуры становится использование робота Да Винчи в урологии. Миниинвазивная хирургия в этой области становится все более востребованной при злокачественных поражениях простаты  (радикальная простатэктомия), которая успешно проводится с применением робота Да Винчи. Преимущество такой операции перед лапароскопической операцией заключается в использовании 3D-изображения оперируемой области.

Робот, в точности повторяет движения человека, находящегося за пультом управления роботизированной хирургической системы, предоставляет возможность хирургу находиться в удобном положении, снижая до минимума его усталость, давая возможности видеть изображение в полном объеме, управлять инструментами и наиболее скрупулезно проводить хирургическое вмешательство, повышая его качество.

Уролог в ходе простатэктомии имеет уникальную возможность удалить предстательную железу с семенными пузырьками и при этом не затронуть здоровые мышцы и нервы в области тазового дна. Такая операция снижает риск развития половой дисфункции и возникновения проблем с недержанием мочи и каловых масс. В 95% случаев удаления предстательной железы с помощью робота Да Винчи проходит успешно, а оперируемая область остается «свободной от опухоли».

Виды доступа при иссечении аденомы простаты

При иссечении аденомы простаты роботизированной системой Да Винчи применяется доступ трансперитонеально через брюшную полость и экстраперитонеально в обход брюшной полости. Второй способ сводит к минимуму послеоперационные осложнения, связанные с инфицированием при вмешательстве.

Важна последовательность проведения операции. Больного укладывают на спину. Голова запрокидывается вниз под небольшим углом 15 градусов. В мочевой пузырь вставляют катетер, который находится там еще около недели после операции и только потом изымается. В области пупка делают несколько рассечений, примерно по 6 мм длиной и вводят через них трокары — герметичные инструментальные каналы, через которые робот вводит инструменты и удаляет пораженную ткань простаты. Для максимальной точности проведения хирургического вмешательства от предстательной железы отодвигаются близко расположенные ткани, сосуды и связки, чтобы они не были случайно повреждены.

Для улучшения угла обзора полость брюшины «надувают» посредством введения углекислого газа, что обеспечивает свободный доступ инструментам. После всех подготовительных манипуляций под оптическим контролем начинается основной этап операции — иссечение.

Под микроскопом проводится мониторинг отсекаемой ткани. По окончанию операции роботизированная хирургическая система извлекает трокары, а места разрезов зашивают саморассасывающимися шовными нитями.

Преимущества радикальной простатэктомии роботом Да Винчи

Операция радикальной простатэктомии таким способом имеет свои преимущества:

  1. Полное отсутствие на краях операционного поля удаленной предстательной железы раковых клеток.
  2. Снижение кровопотери.
  3. Минимизация болевых ощущений в послеоперационном периоде.
  4. Быстрый реабилитационный период и непродолжительность госпитализации.
  5. Минимальное время использование катетера.
  6. Отличный косметический эффект.
  7. Снижает риски рецидивов.
  8. Снижение травмирующего воздействия инструментов на область брюшной стенки.
  9. Не травмирует жизненно важные органы.
  10. Роботизированная система рук дает возможность оперировать больных с ожирением.

Возможные риски

Все манипуляции выполняются с ювелирной точностью, поэтому вероятность ошибки или негативных последствий крайне мала. Как правило, доктора имеют большой опыт в таких процессах и осуществляют постоянный контроль над действиями автоматизированной машины.

Использование робота Да Винчи при радикальной простатэктомии — это инновационный метод лечения рака простаты, который дает возможность пациенту не только на 100% шансы победы над болезнью, но и возможность улучшить качество жизни после операции и минимизировать все риски.

При иссечении аденомы простаты роботизированной системой Да Винчи применяется доступ трансперитонеально через брюшную полость и экстраперитонеально в обход брюшной полости. Второй способ сводит к минимуму послеоперационные осложнения, связанные с инфицированием при вмешательстве.

Важна последовательность проведения операции. Больного укладывают на спину. Голова запрокидывается вниз под небольшим углом 15 градусов. В мочевой пузырь вставляют катетер, который находится там еще около недели после операции и только потом изымается. В области пупка делают несколько рассечений, примерно по 6 мм длиной и вводят через них трокары — герметичные инструментальные каналы, через которые робот вводит инструменты и удаляет пораженную ткань простаты.

Для улучшения угла обзора полость брюшины «надувают» посредством введения углекислого газа, что обеспечивает свободный доступ инструментам. После всех подготовительных манипуляций под оптическим контролем начинается основной этап операции — иссечение.

Под микроскопом проводится мониторинг отсекаемой ткани. По окончанию операции роботизированная хирургическая система извлекает трокары, а места разрезов зашивают саморассасывающимися шовными нитями.

Результаты проведения операций

В конечном итоге, функциональные и онкологические результаты являются наиболее важными критериями хирургической техники. Контроль опухоли при роботизированной хирургии сопоставим с таковым при открытой хирургии. В зависимости от вида операции и рака, положительный край среза находится в диапазоне от 4 % до 10%.

В большой группе пациентов положительные края среза после роботизированной и ретропубикальной простатэктоми не отличались. В большом количестве публикаций по роботизированной лапароскопической нефрон-сберегающей хирургии, в среднем, через 16 месяцев наблюдения не отмечено местных рецидивов (диапазон до 26 месяцев), так что роботизированная хирургия представляется более безопасной, чем открытые хирургические вмешательства.

Функциональные результаты зависят от типа операции. После простатэктомии роботом Да Винчи при раке простаты, 94% пациентов удерживали мочу через год после роботизированной хирургии, по сравнению с 83% после лапароскопии. 77% мужчин с потенцией до операции, перенесшие нервосберегающую простатэктомию с робото-ассистенцией Да Винчи, могут иметь половой акт на регулярной основе через год после операции, по сравнению с 33% после лапароскопической простатэктомии. Через 26 месяцев после роботизированной частичной нефрэктомии не отмечалось значительного снижения скорости клубочковой фильтрации.

Перспективы на будущее

Когда система Да Винчи только была введена в практику, можно было столкнуться и с техническими ограничениями и с отсутствием опыта у хирургов. На протяжении многих лет большинство из этих проблем были преодолены. Возрастающий хирургический опыт и технологические преимущества системы значительно сократили количество опухолей, которые не могут быть подвергнуты роботизированной лапароскопии.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytcreatorsru[/embed]

Все больше и больше опухолей почек можно оперировать с помощью в техники нулевой ишемии и даже сложные опухоли грудной клетки можно оперировать лапароскопически с помощью робота. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы, энуклеация аденомы больших размеров может быть выполнена с помощью робота, с многообещающими результатами в отношении потери крови и раннего удержания мочи.

Роботизированная лапароскопическая хирургия является быстро развивающейся хирургической техникой в урологии. Что касается контроля над опухолью и безопасности, то роботизированную лапароскопию можно сравнить с открытой хирургией. Функциональные результаты превосходят обычную лапароскопию, особенно при нефронсберегающей хирургии и радикальной простатэктомии.

Преимущества радикальной простатэктомии роботом Да Винчи

Операция радикальной простатэктомии таким способом имеет свои преимущества:

  1. Полное отсутствие на краях операционного поля удаленной предстательной железы раковых клеток.
  2. Снижение кровопотери.
  3. Минимизация болевых ощущений в послеоперационном периоде.
  4. Быстрый реабилитационный период и непродолжительность госпитализации.
  5. Минимальное время использование катетера.
  6. Отличный косметический эффект.
  7. Снижает риски рецидивов.
  8. Снижение травмирующего воздействия инструментов на область брюшной стенки.
  9. Не травмирует жизненно важные органы.
  10. Роботизированная система рук дает возможность оперировать больных с ожирением.

Возможные риски

Все манипуляции выполняются с ювелирной точностью, поэтому вероятность ошибки или негативных последствий крайне мала. Как правило, доктора имеют большой опыт в таких процессах и осуществляют постоянный контроль над действиями автоматизированной машины.

Использование робота Да Винчи при радикальной простатэктомии — это инновационный метод лечения рака простаты, который дает возможность пациенту не только на 100% шансы победы над болезнью, но и возможность улучшить качество жизни после операции и минимизировать все риски.

Преимущества робот-ассистированных операций

В статье по лапароскопическим операциям были озвучены их основные недостатки и сложности: необходимость качественной визуализации и ограниченные возможности инструментов в сравнении с подвижностью руки человека. Именно использование робота успешно решает эти проблемы. Видеокамера и оптика во время робот-ассистированных операций обеспечивают не только хорошее освещение области операции и передачу изображения высокой чёткости (Full HD).

Изображение, которое видит хирург в своей стойке, в добавок к этому трёхмерное. И это не просто приятное дополнение, как 3D-фильм в кинотеатре. Такое изображение объективно в разы повышает точность и скорость работы хирурга. Занимающиеся традиционной лапароскопией врачи знают, как на этапе обучения сложно выполнить элементарные в повседневной жизни действия, например, завязать узел.

И вызвано это в первую очередь тем, что изображение 2-мерное (плоское). Внедрение 3-мерного изображение в лапароскопию сильно ограничивается размерами и весом 3D-видеокамеры и оптики (которую хирург должен держать в руке всю операцию), а также необходимостью одевать специальные очки. Всё эти сложности легко решены в робот-ассистированных операциях (камера закреплена в манипуляторе робота, очки не нужны, так как хирург смотрит не на монитор, а в окуляры стойки).

В плане количества степеней свободы, манипуляторы робота не только оказываются лучше лапароскопических инструментов – они превосходят возможности руки! Каждый закреплённый в манипуляторе инструмент не только может двигаться во все стороны и вращаться вокруг своей оси, его конечная часть при необходимости может достаточно сильно изгибаться.

Это позволяет в самых труднодоступных местах выполнить нужное действие точно и аккуратно, вызвав минимум повреждений окружающих тканей. К тому же, каждый инструмент может резать и коагулировать электрическим током при нажатии соответствующей педали. Наиболее ярко преимущества робота реализуются при наложении шва и завязывании узлов, при работе в ограниченном пространстве.

Теоретически при помощи робота Да Винчи можно выполнить любую лапароскопическую операцию и даже многие открытые операции. Но при простых, вмешательствах, которые занимают мало времени и требуют установки всего 2 инструментов, использование робота не даст никаких преимуществ, но потребует много времени.

Новейшая модель робота Да Винчи

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=crussia24tv[/embed]

В клинике урологии им. Р.М.Фронштейна в 2015 году была установлена новейшая модель робота Да Винчи. Хирурги, оперирующие на нём, обладают десяти- пятнадцатилетним стажем всевозможных лапароскопических операций, и прошли сертификационные циклы обучения робот-ассистированной хирургии заграницей. В настоящее время основная операция, выполняемая на роботе в нашей клинике – радикальная простатэктомия Да Винчи.

Автор статьи:
Безруков Евгений Алексеевич, заведующий отделением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.

Помогла статья? Поделитесь с друзьями!