Антибиотики резерва в урологии

Методические рекомендацииN 9

Главный урологДепартамента здравоохранениягорода МосквыВ.А. Максимов23 апреля 2010 года

Учреждение-разработчик: городская клиническая урологическая больница N 47 Департамента здравоохранения города Москвы.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytcreatorsru[/embed]

Составители: главный уролог города Москвы, главный врач городской клинической урологической больницы N 47 Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н. В.А. Максимов, врач - клинический фармаколог городской клинической урологической больницы N 47 Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н. С.К. Яровой.

Рецензенты: профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, д.м.н. Карева Е.Н.

Первый заместитель директора ФГУ "НИИ урологии Росмедтехнологий", к.м.н. Сивков А.В.

Предназначение: для практических врачей - урологов, клинических фармакологов.

Определение

Под термином "антимикробная (антибактериальная) профилактика" авторский коллектив руководства "Рациональная антимикробная фармакотерапия" понимает "предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих с ними связь, но не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено хирургическое вмешательство".

Из этого определения следует, что антибактериальная профилактика должна быть направлена исключительно против осложнений, развившихся в результате инфицирования непосредственно в момент проведения оперативного вмешательства. Предотвращение обострения "фонового" инфекционно-воспалительного заболевания, например, хронического пиелонефрита, антибактериальной профилактикой не является.

Остается вопросом, как вести больного с мочекаменной болезнью в периоперационном периоде. С одной стороны, предсуществующий хронический калькулезный пиелонефрит, находящийся в стадии ремиссии, исключает проведение антибактериальной профилактики. С другой стороны, стадия ремиссии не является показанием к антибактериальной терапии.

На кафедре клинической фармакологии РГМУ принято следующее определение. "Антибактериальная профилактика - метод назначения антибактериальных препаратов с целью предупреждения возникновения, а не лечения уже развившейся бактериальной инфекции". На наш взгляд, это определение наиболее четко отражает суть антибактериальной профилактики, но слово "возникновение" требует коррекции.

На сегодняшний день подавляющее большинство исследователей сошлись на том, что антибактериальная профилактика значимо снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений и однозначно оправдана при открытых, перкутанных и эндоскопических оперативных вмешательствах на почках, мочевых путях, мужских половых органах, за исключением трансуретральной резекции простаты и биопсии простаты.

Не показана антибактериальная профилактика при проведении цистоскопии у пациентов без сопутствующего иммунодефицита.

Открытым остается вопрос о необходимости проведения антибактериальной профилактики при трансуретральной аденомэктомии или резекции простаты, биопсии простаты, а также комплексном уродинамическом исследовании. При выполнении последних часть специалистов считает, что профилактическое введение антибактериальных средств не влияет на частоту осложнений.

Согласно опыту ГКУБ N 47 антибактериальная профилактика позволяет существенно снизить частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных осложнений при проведении трансуретральных оперативных вмешательств на простате, а также биопсии простаты и комплексного уродинамического исследования у пациентов, имеющих хроническую инфекцию мочевых путей, цистостомический дренаж, страдающих сахарным диабетом, недостаточностью кровообращения и другими тяжелыми соматическими заболеваниями.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytpolicyandsafetyru[/embed]

Комплексное уродинамическое исследование требует антибактериальной профилактики у больных, имеющих тяжелые неврологические дефекты, сопровождающиеся нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, а также при длительном дренировании мочевых путей. Именно у этих пациентов закономерно наличие хронической мочевой инфекции и высок риск ее активизации после исследования.

Антибактериальный препарат с целью антибактериальной профилактики вводится всегда за 0,5-1 час до начала оперативного вмешательства. В настоящее время четко доказано, что назначение антибактериального препарата после вмешательства не оказывает влияние на частоту инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Вопрос с продолжительностью антибактериальной профилактики остается дискутабельным. В общей хирургии распространены рекомендации антибиотикопрофилактики одной дозой. Применительно к урологическим вмешательствам такая тенденция представляется неприемлемой. В реальной клинической практике после оперативного вмешательства на органах мочеполовой системы антибактериальные препараты больной получает как минимум до удаления дренажей.

Мы считаем целесообразными следующие ориентировочные сроки антибактериальной профилактики: одна доза - при биопсии простаты, комплексном уродинамическом исследовании, удалении внутреннего стента, ретроградной уретеропиелографии, а также при небольших по объему вмешательствах по поводу варикоцеле, гидроцеле, кисты придатка яичка и т.д.

, 3 суток - при трансуретральной резекции мочевого пузыря, протезировании яичка, 5 суток - при трансуретральной аденомэктомии, контактной уретеролитотрипсии, резекции почки по поводу новообразования, пластике лоханочно-мочеточникового сегмента и других "чистых" оперативных вмешательствах на почках и верхних мочевых путях, протезировании полового члена, установке искусственного сфинктера мочевого пузыря, 7 суток - при перкутанной нефролитолапаксии.

Антибактериальный препарат не в состоянии напрямую предотвратить инфекционно-воспалительное осложнение, он может лишь подавить или затормозить размножение чувствительного к нему микроорганизма.

Выбор антибактериального препарата определяется диагнозом больного, видом оперативного вмешательства, а также фармакокинетическими особенностями. В частности, нежелательно для антибактериальной профилактики применять антибиотики с излишне широким спектром активности - это может незначительно увеличить процент больных, не получивших осложнений, зато резко повысит частоту дисбактериозов.

С самой идеей антибактериальной профилактики плохо сочетаются препараты с излишне коротким периодом полувыведения (препарат выведется раньше, чем закончится операция; например, природные пенициллины), а также с бактериостатическим механизмом действия. Без крайней необходимости не следует применять токсичные антибиотики (аминогликозиды и гликопептиды), а также повышающие риск кровотечений (в урологии это, главным образом, цефоперазон).

1. Высокая активность против предполагаемого возбудителя.

2. Устойчивая сывороточная и тканевая концентрация.

3. Бактерицидный эффект.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=upload[/embed]

4. Низкая токсичность.

5. Экономическая доступность.

Несмотря на то, что назначение лекарственного препарата в режиме антибактериальной профилактики является по сути своей ненаправленным, для адекватного выбора необходимо иметь четкое представление, что конкретно мы хотим профилактировать. Это должно быть наиболее частое, клинически значимое, а главное, предотвратимое инфекционно-воспалительное осложнение.

Вполне очевидно, что наилучшие результаты дает назначение антибактериальных средств согласно антибиотикограмме, однако и она требует критического отношения. Необходимо обращать особое внимание на соответствие результатов исследования природной чувствительности выявленного возбудителя. Это наиболее актуально в отношении аэробных грамположительных кокков и неферментирующих грамотрицательных палочек.

И все же наибольшие сложности возникают при решении вопроса об эмпирической антибактериальной профилактике. Ситуации, когда антибактериальный препарат с профилактической целью назначается в эмпирическом режиме, достаточно часты даже при идеальной работе лабораторной службы. Прежде всего это экстренные оперативные вмешательства в условиях отсутствия активного воспалительного процесса (в противном случае назначение антибактериального средства будет считаться антибактериальной терапией).

Плановое оперативное вмешательство подразумевает всестороннее обследование больного и при необходимости предоперационную подготовку, в том числе и антимикробными средствами. Отсутствие роста микрофлоры при посеве мочи не отменяет антибактериальную профилактику, однако выбор препарата будет осуществляться в эмпирическом режиме.

Для эффективного и обоснованного решения вопроса о лекарственном препарате для эмпирической профилактики необходимо предположить возбудителя наиболее вероятного инфекционно-воспалительного осложнения. Особенности спектра чувствительности этого микроорганизма и определят выбор антибактериального средства.

Следует помнить, что эмпирическая профилактика возможна только тем антибактериальным препаратом, резистентность к которому у основного возбудителя не превышает 20%. При большем уровне резистентности препарат должен применяться только согласно антибиотикограмме.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytaboutru[/embed]

Ниже рассмотрен выбор препаратов для эмпирической антибактериальной профилактики применительно к наиболее частым клиническим ситуациям.


Помогла статья? Поделитесь с друзьями!