Классификация мочекаменной болезни урология

Лечение

За последние 30 лет лечение детей и взрослых с симптоматической МКБ развивалось от открытой хирургической литотомии до минимально инвазивных эндоурологических методов. Три наиболее общие методологии (рис. 2, табл.) для удаления камней включают экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (40-50%), жесткую или гибкую уретероскопическую фрагментацию камней и восстановление (30-40%) и перкутанную (чрескожную) нефролитотомию (5-10%).

Каждый из этих трех методов имеет положительные и отрицательные стороны, в зависимости от опыта лечащего врача, свойств камней (размер, положение и состав) и характеристик самого пациента (телосложение, сопутствующие медицинские показания и анатомия). При соответствующем консультировании и правильном подборе проводимых процедур пациент может надеяться на скорое избавление от камней, минимизацию сопутствующих осложнений и сокращение восстановительного периода.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=RNGx_jLFXBY[/embed]

Рис. 2. Алгоритм для наиболее общих подходов к хирургическому лечению МКБ (S.R. Khan et al., 2016. Article on-line) Ударно-волновая литотрипсия (УВЛ) 

УВЛ представляет собой неинвазивное воздействие высокоэнергетическими звуковыми волнами, которые разбивают почечные камни. Ударные волны, формируемые электрогидравлическими, электромагнитными или другими типами источников энергии, проходят через тело пациента и фокусируются на камне при помощи акустической линзы.

Когда эти ударные волны достигают камня и проходят через него, высвобождается энергия, которая вызывает изменение внутренней структуры камня и его разрушение. УВЛ обычно проводится под флюороскопическим или ультразвуковым контролем с целью таргетирования камня и точного фокусирования звуковой волны.

При проведении процедуры для обезболивания обычно используется местная или общая анестезия и осуществляется контроль дыхания. Хотя в последние годы статистические данные свидетельствуют о значительном снижении применения УВЛ в США и Канаде, однако УВЛ все еще остается наиболее часто используемым методом удаления почечных камней по всему миру.

Успешность УВЛ обычно проявляется через 1-3 месяца после проведения процедуры, что можно зафиксировать простым рентгеновским обследованием почек, с применением УЗИ или без него. Поскольку остаточные фрагменты размером менее 4 мм считаются легко выводимыми, пациенты с такими клинически незначительными камнями, согласно многим классификациям, считаются здоровыми.

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что медикаментозная экспульсивная (камнеизгоняющая) терапия (medical expulsive therapy, МЭТ) способствует самостоятельному отхождению из мочеточника конкремента или его фрагментов, образующихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), а также уменьшает боль.

МЭТ рекомендуется, если размеры и локализация камня позволяют рассчитывать на самостоятельное его отхождение. К основным факторам, влияющим на эффективность медикаментозной экспульсивной терапии относится размер конкремента. К камням с высокой вероятностью самостоятельного отхождения относятся камни размером около 5 мм. Также, доказано, что применение МЭТ снижает необходимость приема анальгетиков и поэтому рекомендована к применению.

Цель лечения — восстановление эрекции, достаточной для проведения полноценного полового акта.

ЭД не относится к тяжёлым нарушениям, однако она может отрицательно влиять на психический статус мужчины, ухудшать качество его жизни, нарушать партнёрские отношения и прочность семьи. Поэтому, независимо от генеза расстройства, психотерапия — обязательный компонент лечения. Важно, чтобы сексуальная партнёрша была вовлечена в терапевтический процесс, оптимально — в качестве со-терапевта.

Терапия ЭД должна быть максимально этиотропной и патогенетической. В первую очередь это касается сахарного диабета, артериальной гипертензии, метаболического синдрома. На полное излечение от ЭД можно рассчитывать в случаях психогенной ЭД (рациональная психотерпаия). посттравматической артериогенной ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел), при гормональных нарушениях.

В случае, если комплексное обследование не выявило причины ЭД, терапия может носить симптоматический характер.

Перед началом лечения необходимо максимально исключить факторы риска, нормализовать образ жизни и сексуальную активность.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=S3J_IwKMR8k[/embed]

Госпитализация показана только для выполнения сложных инвазивных исследований и (или) оперативных вмешательств.

Следует применять поэтапное лечение.

На первом этапе при наличии соответствующих показаний используют препараты, повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психотерапию.

Второй этап лечения подразумевает внутриуретральное иили внутрикавернозное введение вазоактивных средств.

В дальнейшем, при необходимости применяют хирургическое лечение.

При низкой концентрации тестостерона и нормальной концентрации других гормонов, нормальных размеров предстательной железы, нормальной концентрации ПСА, отсутствии других противопоказаний для терапии тестостероном, и отсутствии дислипидэмии, назначают препараты тестостерона. Лекарственное средство, дозу, режим введения и продолжительность подбирают индивидуально.

Препарат выбора для андроген-заместительной терапии — лекарственные формы тестостерона последнего поколения.

Основные противопоказания к назначению препаратов тестостерона — РПЖ (рак предстательной железы), или подозрение на него. Поэтому, перед назначением препаратов тестостерона ПРИ (пальцевое ректальное исследование) предстательной железы и определение ПСА в сыворотке крови обязательно.

Результат андрогензаместительной терапии обязательно оценивают через 2- 3 месяца, после чего решают вопрос о целесообразности её продолжения.

При лечении ЭД руководствуются принципом поэтапного проведения лечебных мероприятий.

1. Ингибиторы фосфодиэстеразы5-го типа (ФДЭ-5).

В настоящее время в России доступны три препарата этой группы:

  • Силденафила цитрат
  • Тадалафил
  • Варденафил

Их отличительная особенность — эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=gs76NVEm4no[/embed]

Ингибиторы ФДЭ-5 используют эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом. Причём, для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально.

Сочетание ингибиторов ФДЭ-5 с другими лекарственными средствами возможно.

Апоморфин — применяют сублингвально. Эффект развивается через 10 — 20 минут на фоне сексуальной стимуляции.

Иохимбина гидрохлорид — назначают как эпизодически, так и курсами.. Особенно эффективна при психогенной ЭД.

К физическим средствам первой линии лечения ЭД относят Вакуум-констрикторный метод, сущность которого заключается в том, что половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Достигаемая эрекция не физиологична.

При отсутствии эффекта от пероральных препаратов могут быть применены интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств. Результативность данной терапии составляет около 85 %. Для интракавернозного введения используют несколько препаратов в качестве монотерапии или в комбинации (алпростадил, фентоламин, папаверин).

Альтернатива интракавернозным инъекциям — внутриуретральное введение алпростадила.

Третья линия терапии (хирургическое лечение) — протезирование.

Больным с выраженной симптоматикой АПЖ и с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению назначают лекарственную терапию.

Пациентов экстренно госпитализируют при:

  • острой задержке мочеиспускания,
  • развитии острой почечной недостаточности (ОПН)
  • гематурии и тампонаде мочевого пузыря

Плановую госпитализацию осуществляют для оперативного лечения или при необходимости дообследования, которое невозможно выполнить в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение показано пациентам с незначительной симптоматикой и с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению

Тактика выжидательного наблюдения при АПЖ заключается в успокоении, обучении, динамическом наблюдении пациента и рекомендациях по изменению образа жизни.

Больному рекомендуются следующие мероприятия:

  • Уменьшить потребление жидкости перед сном
  • Обязательно мочиться перед сном
  • Стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстерахных препаратов в вечернее время
  • Пациентам с симптомами АПЖ при отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать с альфа-адреноблокаторов:
    • Теразозин
    • Альфузозин
    • Доксазин
    • Тамсулозин

  • При неэффективности альфа-адреноблокаторов дополнительно назначают ингибиторы 5-альфа-редуктазы:
    • Финастерид
    • Дутастерид – Аводарт
  • Препараты растительного происхождения:
    • Экстракт плодов пальмы ползучей – Простамол Уно
    • Экстракт коры сливы африканской – Таденан
    • Масло семян тыквы обыкновенной

Осложнения

Ни один из существующих диагностических методов не может заменить биопсию простаты, которая, как и любое инвазивное исследование, имеет свои осложнения.

Наиболее часто встречающимися осложнениями трансректальной биопсии простаты являются:

  • гематурия — 35,9%;
  • кровотечение из прямой кишки — 2,1%;
  • гемоспермия — 27,1%;
  • острый простатит — 3,4%;
  • дизурия;
  • боль в области промежности и прямой кишки.
Существенно реже отмечаются:
  • острая задержка мочеиспускания — 1,5%;
  • острый орхоэпидидимит — 1,1%;
  • формирование ректального свища;
  • потеря сознания во время биопсии — 1,1%
[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=F3lkLrEdaL0[/embed]

Следует учитывать, что онкологические, инфекционно-воспалительные заболевания мочевого пузыря и простаты, мочекаменная болезнь могут сочетаться и осложнять её течение. Наиболее частые осложнения:

  • Инфекция мочеполовых органов
    • хронический цистит
    • хронический пиелонефрит
    • хронический простатит
  • Камни мочевого пузыря
  • Острая задержка мочеиспускания
  • Гематурия и хроническая задержка мочи с парадоксальной ишурией

Помогла статья? Поделитесь с друзьями!