Оценка эффективности реконструктивно-пластических операций на пузырно-уретеральном сегменте у детей

Диализ оперативных методик коррекции пузырно mpgaumtq, соустья у детей с пузырно-мочеточниковым

Наиболее этиопатогенетически обоснованными подходами оперативного лечения поражения пузырно-уретерального сегмента у детей являются методики, направленные на удлинение интрамурального отдела мочеточника путем создания подслизистого тоннеля. Наибольшую популярность из этих методик лечения получила антирефлюксная операция Politano {amp}amp;

Leadbetter, предложенная в 1958 году. Основной принцип операции заключается в создании подслизистого тоннеля для имплантации в него мочеточника, отсеченного от исходного месторасположения его устья. Высокий процент положительных результатов выполнения этой операции, достигающий 95% (Н.А. Лопаткин и Е.Б.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytaboutru[/embed]

Мазо, 1986, Н.А. Лопаткин и А.Г. Пугачев, 1990; W.H. Hendren, 1968; J.W. Duckett et al, 1992; A. Cooper, J. Atwell, 1993), определил широкое применение данной методики. Однако, еще в 1976 году Р.Е. Tocci, V.A. Politano et al. привели клинические случаи образования гематом в области треугольника Льето в раннем послеоперационном периоде при выполнении уретероцистонеостомии по Politano{amp}amp;Leadbetter.

Авторы отметили, что при невозможности выполнения подслизистого тоннеля со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря, следует прибегать к экстравезикальной методики уретероцистонеостомии. P.I. Ellsworth, P.A. Merguerian, 1995, приводят сравнительную характеристику оперированных больных с использованием интравезикального и экстравезикального способа формирования подслизистого тоннеля при операции Politano{amp}amp;Leadbetter.

Несмотря на одинаковый процент успеха данных методик, авторы отмечают определенные преимущества экстравезикального способа создания подслизистого тоннеля. Это наименьшая травматизация, исключающая повреждение области треугольника Льето, что особенно значимо при билатеральном уретероцистоанастомозе, а также наиболее благоприятное Ш течение послеоперационного периода.

Больные данной группы не только меньших дозах обезболивающих препаратов после операции, JMiWmЛі4 меньшей антихолинергической терапии для купирования спазма v мочевого пузыря после удаления уретрального катетера. указывает на то, что наряду с длиной подслизистого ші; тоннеляіу. существенную роль в надежности антирефлюксной защиты пузырно-мочеточникового сегмента играет опорная функция треугольника Льето.

Рассматривая причины несовершенства той или иной оперативной методики коррекции пузырно-уретерального сегмента, автор опирается на следующие анатомо-функциональные критерии: длина внутрипузырного отдела мочеточника, латеральная эктопия устья мочеточника, опорная функция треугольника Льето, угол вхождения мочеточника в мочевой пузырь.

Оценивая по этим четырем параметрам наиболее распространенные антирефлюксные операции, он приходит к следующему заключению по их эффективности, в порядке убывания последней: Cohen - 4 балла; Pacvin, Gil-Vemet и Bishoff - 3 балла, Politano {amp}amp; Leadbetter - 1 балл. Такая оценка, на наш взгляд, не отражает истинной эффективности антирефлюксных операций.

Нельзя не учитывать как ряд неблагоприятных факторов, влияющих на исход пластических операций (нарушения функционального состояния почек и уродинамики верхних мочевых путей, степени их эктазии, сопутствующего пиелонефрита, исходного гормонального статуса больного и т.д.), так и возрастные параметры треугольника Льето.

Таким образом, можно предположить, что при проведении различных видов уретероцистоанастомозов одной из причин рецидивирования ПМР и проведения уретероцистоанастомозов при лечении пузырно-If!ttf мочеточникового рефлюкса и суправезикальной обструкции мочеточников. Наряду с высокой эффективностью данных методик это связано со стремлением максимально сократить операционную травму и связанное с ней снижение качества жизни в послеоперационном периоде у больных (Н.W.Chen et al., 2002), а также максимально сократить пребывание больного в стационаре, вплоть до амбулаторного лечения (J.B. Marotte, D.P. Smith, 2001).

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytpressru[/embed]

Интраоперационные (7 больных), проявлялись перфорацией слизистой мочевого пузыря при проведении подслизистого тоннеля. При этом у 5 больных посредством тугого наполнения мочевого пузыря во время операции произведено закрытие перфорационного отверстия слизистой и тоннель сформирован в том же месте. У 2 больных, вследствие гипертрофии детрузора и интимного сращения слизистой мочевого пузыря с детрузором, повреждения слизистой были достаточно обширны, что потребовало ушивания мочевого пузыря и проведения тоннеля в другой зоне мочевого пузыря;

Послеоперационные (5 больных). У 2 больных были связаны с образованием послеоперационных стриктур мочеточников с изначальными склеротическими изменениями мочеточников и гипертрофией детрузора мочевого пузыря, а у 3 - с рецидивом пузырно-мочеточникового рефлюкса, что потребовало субуретерального введения тефлона в послеоперационном периоде.

Автор отмечает высокую эффективность и малую травматичность данной методики уретероцистонеостомии при лечзнии детей с мегауретером и рекомендует ее более широкое применение у пациентов раннего возраста и больных с суправезикальной обструкцией мочеточников в сочетании с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

За последние годы появился ряд работ по проведению бездренажной экстравезикальной уретероцистонеостомии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. J.B. Marotte, D.P. Smith, 2001, приводят опыт лечения детей с ПМР, оперированных по экстравезикальной методике без установки внутренних катетеров - STENT в мочеточники и дренажей в паравезикальное пространство.

При этом авторы настаивают на удалении уретрального катетера в первые сутки после операции, что в результате приводит к значительному сокращению койко-дня и не влияет на увеличение послеоперационных осложнений. К.A. Barbige et al., 1996, приходит к заключению, что экстравезикальные методики при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса являются более надежными методиками по сравнению с интравезикальными. При этом D.

Оценка методов оперативной коррекции пузырно-уретерального соустья у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом Проблемы диагностики и лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей, являются одними из основополагающих в формировании концепции научно-практических исследований в области детской урологии.

Это обусловлено тем, что именно ПМР является основной причиной развития хронической почечной недостаточности у детей, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей. Ввиду этого, вполне закономерен интересе к изучению вопросов, касающихся методологии лечения ПМг, с позиции выбора наиболее эффективного способа его ликвидации.

В настоящее время, наряду с консервативными методами, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные методики лечения ПМР, которые предусматривают увеличение протяженности интрамурального отдела мочеточника путем трансуретерального субмукозного введения коллагена в области пузырно-уретерального соустья (ПУС) или оперативного лечения ПМР с использованием лапароскопической техники.

Таким образом, традиционные методы оперативного лечения ПМР остаются наиболее эффективными. Однако и в этой области исследований остаются вопросы, требующие детального обсуждения. изложенное, мы сочли необходимым в нашей работе связанные с м, вного лечения ПМР в зависимости от методики, коррекции ПУС. .

перативного лечения ПМР заложен принцип наложения ового анастомоза: с формированием механизма, мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. внимание техническое разнообразие и особенности различных их выбор "должен определяться, прежде всего, анатомо {amp}amp; у функциональным состоянием пузырно-уретерального соустья.

Правильный выбор метода хирургического вмешательства - залог успешного лечения ПМР. Кроме того, включение метода хирургической коррекции пузырно-уретерального сегмента в алгоритм лечебно-диагностических мероприятий У при лечении детей с ПМР, позволяет прогнозировать исход заболевания в послеоперационном периоде.

Под нашим наблюдением находилось 173 ребенка с различными формами ПМР, которым была выполнена коррекция ПУС с использованием трех различных видов оперативного вмешательства - это операции Cohen, Politano{amp}amp;Leadbetter и экстравезикальный урегероцистоанастомоз без широкого вскрытия мочевого пузыря. Возраст детей был в пределах от 6 месяцев .

до 16 лет, из которых 130 (75,14%) были девочки и 43 (24,86%) Эти данные свидетельствуют о преобладании іенности ПМР среди девочек. Врожденный ПМР, аномалиями в области пузырно-мочеточникового соустья, 38 (92,68%) из 43 мальчиков. Среди девочек врожденный ыявлен в 42 (32,3%) случаях. Эти данные свидетельствуют о частоты встречаемости аномалий пузырно-уретерального 2001 годах жалобами на быструю утомляемость, субфебрилитет, боли в животе тупого характера, дизурию, лейкоцитурию.

Из анамнеза известно, Р51р; Г что наблюдалась у уролога с 1992 года, когда в возрасте 1 года 1 месяца поступила в стационар в экстренном порядке с атакой острого пиелонефрита. Атака пиелонефрита была купирована. По данным УЗИ и экскреторной урографии было выявлено полное удвоение верхних мочевых путей с обеих сторон (рис. 32).

В последующем больная находилась под наблюдением уролога, получала профилактические курсы уросептиков и гід, і цнстокдами, не расширены. Мочевой пузырь округлой формы (рис. 34). По данным микционной цистографии определяется ПМР в нижнюю треть мочеточника из нижней половины удвоенной левой почки (рис. 35).

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytpolicyandsafetyru[/embed]
По данным цистоскопии объем мочевого пузыря 170 мл, определяется по 2 устья мочеточника с обеих сторон. Справа устья щелевидные, смыкаются полностью. Слева латеральное устье щелевидное, смыкается полностью, медиальное устье зияет, щелевидное, смыкается не полностью. Картина катарального цистита в области треугольника Льето.

Клинико-лабораторная оценка эффективности предилюционной гемодиафильтрации у больных с терминальной почечной недостаточностьюГубарь Николай Яковлевич

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]Хамди Анвар Мухамедович

Оценка эффективности лечения хронического простатита в амбулаторной практикеНалобин Николай Анатольевич

Оценка эффективности йохимбина в лечении эректильной дисфункцииБагаев Альберт Георгиевич

Сравнительная оценка эффективности и безопасности применения \Na-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железыСуриков Вадим Николаевич

Лазерная доплерофлоуметрия в оценке эффективности санаторно-курортного лечения хронического простатита Бредихин Максим Викторович

Оценка эффективности и безопасности длительного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы препаратами растительного происхожденияГребенкин Андрей Глебович

Оценка эффективности применения гипербарической оксигенации и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении острого необструктивного пиелонефритаЧугаев Владимир Владимирович

Оценка эффективности использования лазеротерапии в комплексном лечении вторичного пиелонефрита после контактной литотрипсии (клинико-экспериментальное исследование)Алексеев Александр Владимирович

Клиническая характеристика детей с дилятацией мочеточников

Все больные были обследованы по основной унифицированной схеме, включающей следующие компоненты: общий анализ крови, биохимическое исследование крови - общий белок, глюкоза, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, клиренс эндогенного креатинина, содержание калия, натрия. Контролировался общий анализ мочи и производился посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Всем больным также выполнялись рентгеновские методы исследования: обзорная и экскреторная урография, ретроградная цистоуретрография, в том числе и микционная, ретроградная уретеропиелография (для больных с различными формами суправезикальной обструкции).

Обзорная рентгенография мочевой системы выполнялась всем больным на аппарате РУМ-20М отечественного производства. Экскреторная урография производилась после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества (урографин, верографин, омнипак, ультравист) из рассчета I мл на I кг массы пациента. У детей общий объем введенного вещества не превышал 20 мл.

Снимки выполнялись в сроки, позволяющие по результатам получаемых рентгенограмм определить анатомо - функциональное состояние почек и мочевыводящих путей и соответственно выбрать оптимальную дальнейшую диагностическую и лечебную тактику. Необходимо подчеркнуть, что у детей с нейромышечной дисплазией мочеточников для решения указанных задач было необходимо выполнять отсроченные снимки (спустя 3 и более часов после введения рентгеноконтрастного вещества).

Кроме того, у детей было целесообразно производить один из снимков непосредственно после акта мочеиспускания. K W. позволяло, хотя и ориентировочно, определить функциональное состояние мочевого пузыря (по факту наличия или отсутствия остаточной мочи).. При различных формах суправезикальной обструкции также производились снимки после введения лазикса, из расчета 1 мг на 1 кг массы пациента.

Это позволяло определить наличие органического или функционального препятствия в зоне пузырно-уретерального сегмента. В тех случаях, когда экскреторная урография не позволяла определить характер изменений пузырно-уретерального сегмента, выполнялась ретроградная уретерография. Необходимо сразу отметить, что это исследование должно выполняться только при возможности проведения в этот же день хирургического вмешательства (в случае выявления патологических изменений в зоне интереса).

Другим обязательным методом обследования детей с урологическими заболеваниями являлась ретроградная цистография, которая практически всегда совмещалась нами с предварительным проведением цистоскопии, что связано в первую очередь со стремлением уменьшить количество инвазивных манипуляций у детей. Необходимость выполнения цистографии объясняется высокой частотой выявления у детей пузырно-мочеточникового рефлюкса.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytcreatorsru[/embed]
Методика выполнения этого исследования довольно проста, однако необходимо помнить, что объем жидкости с контрастным веществом, вводимой в мочевой пузырь, должен определяться с учетом возрастных параметров емкости мочевого пузыря. В связи с этим это исследование необходимо выполнять под флюороскопическим контролем.

При отсутствии таковых технических возможностей необходимо руководствоваться возрастными параметрами анатомической и выполняется цистограмма после введения в мочевой пузырь рентгеноконтрастной жидкости. Вторым этапом выполняется цистография в момент акта мочеиспускания. Эти две составляющие одного исследования позволяют не только диагностировать пассивный и активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, но и по данным нисходящей уретрограммы оценить анатомо - функциональное состояние уретры.

Радиоизотопный метод диагностики функционального состояния почек больных использовался с применением метода радиоизотопной динамической нефросцинтиографии с I131 гипураном. Этот метод позволяет максимально охватить комплекс тестов, характеризующих анатомо-функциональное состояние почек. Гипуран секретируется преимущественно почечными канальцами и при нормальной функции почек он уже через 12 минут практически полностью определяется в мочевом пузыре.

Препарат вводился внутривенно в дозировке 2-3 мкК/КГ. Через 1, 3, 10, 15 и 20 минут осуществляли сканирование на гамма-камере "Дайнапикс" фирмы "Ріскег" (США), с последующей обработкой полученных данных на компьютере "MAP - 1000". Использование этой методики позволило рассчитать константы секреции (ТТ), скорость экскреции (Т 1/2) и клиренсы радиофармпрепарата для обеих почек и каждой в отдельности (Clir. com. I131).

За нормальные параметры были приняты следующие показатели: Т 1/2 (время полувыведения радиофармпрепарата) - 5-8 мин. Konst. Ехс. (константа экскреции) - 0.13 - 0.11 мин. 1 ТТ (время транзита радиофармпрепарата через почку) - 4-6 мин. мочевых путей, которое включало изучение спонтанных мочеиспусканий, ретроградную цистометрию, профилометрию уретры, электромиографию анального сфинктера.

Наиболее информативным методом определения характера структурных изменений в тканях, как известно, является морфологическое исследование. Исследование патогномоничных признаков морфологических изменений при различных клинических формах обструктивних и рефлюксирующих уропатий, определило необходимость выполнения морфологических исследований тканей мочеточников и мочевого пузыря, полученных при интраоперационной биопсии.

Светооптическое исследование тканей проводилось после того, как биоптаты были подвергнуты специфической обработке. Тканевые фрагменты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течении 48 часов. Далее, тканевой биоптат, с целью обезвоживания, проводился по спиртам и заключался в парафин.

В общем анализе мочи: относительная плотность 1015, белок -отсутствует, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 10-15 в поле зрения. В посеве мочи - стафилококк 10x3, чувствительный к офлоксацину, ампициллину. В общем анализе крови и биохимическом исследовании крови изменений не выявлено.

Больной поставлен диагноз: полное удвоение верхних мочевых путей. ПМР в нижнюю половину удвоенной левой почки. Хронический пиелонефрит. Хронический катаральный цистит. данным динамической нефросцинтиграфии функция почек удовлетворительная с обеих сторон. В общем анализе мочи лейкоциты 1-2 в поле зрения.

При посеве мочи бактериурия не выявлена. Пациентка выписана под наблюдение уролога по месту жительства в удовлетворительном состоянии. уже 7 детей, а в возрасте от 3 до 7 лет число наблюдений увеличилось до 62. В последующие возрастные периоды отмечается закономерное уменьшение числа пациентов. Это объясняется положительным эффектом от проводимого комплексного консервативного и хирургического лечения детей более молодых возрастных групп.

Вана на 4-7 сутки после установки ЧПНС. У 1 больного спустя 3 месяца после наложения нефростомы отмечено восстановление ікватного пассажа мочи по верхним мочевым путям и анастомозу, что Двум из 38 больных (после удаления интубирующих дренажей пункционноЙ нефростомии (ЧПНС) в связи с атакой пиелонефрита, которая о удалить нефростомический дренаж.

[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=ytdevru[/embed]

У второго больного в области анастомоза сформировалась послеоперационная стриктура мочеточника, что потребовало проведения повторного оперативного А вмешательства по методу Politano{amp}amp;Leadbetter. У одного больного, который произведенной в другой клинике, при катамнестическом обследовании спустя 2 года после операции отмечена выраженная ангуляция (симптом "рыболовного крючка") и стриктура мочеточника в области анастомоза.

Больной К., 3 лет, находился на обследовании НИИ урологии МЗ РФ с 23.04.02 по 30.04.02г. с диагнозом: нейромышечная дисплазия левого мочеточника. Уретерогидронефроз слева. Хронический пиелонфрит. Из анамнеза было известно, что в возрасте 3 месяцев по месту жительства в связи с атакой острого пиелонефрита, обусловленной ПМР слева, выполнено наложение уретерокутанеостомы.

В послеоперационном периоде в свзи с нарастающей дилятацией ЧЛС справа больному была выполнена ЧПНС. В феврале 2000 года в НИИ урологии МЗ РФ больному /выполнено оперативное вмешательство: резекция предпузырного отдела левого мочеточника, уретероцистоанастомоз по Politano{amp}amp;Leadbetter, послеоперационном периоде отмечалось наличие большого количества {amp}amp; К% г остаточной мочи, в связи с чем проводилась консервативное лечение

На цистограммах данных за ПМР с обеих сторон нет. При динамической нефросцинтиографии секреторная функция правой почки удовлетворительная, функция левой почки снижена на 26%. По данным урофлоуметрии данных за инфравезикальную обструкцию нет. патологических изменений. В общем анализе мочи лейкоциты до 20-25 в « -" поле зрения. В.

удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение уролога по месту жительства. " Экстравезикальная методика уретероцистонеостомии без широкого вскрытия мочевого пузыря была выполнена у 37 пациентов с односторонней дилятацией мочеточников. У 22 (59,4%) больных в раннем послеоперационном периоде отмечалась атака острого пиелонефрита.
[embed]https://www.youtube.com/watch{q}v=channelUCu_sa2ZIHKkr5IXqUe7_VpQ[/embed]

Средний койко-день в этой группе больных составил 27,32 ± 1,4. У 12 из 37 больных степень расширения терминального отдела мочеточника была настолько выражена, что потребовала выполнения моделирования мочеточника. 8 больным была выполнена продольная дупликатура по Лопаткину - Kalichynske, а 4 - поперечная дупликатура по Блохину. Последний вид выполнения дупликатуры заключается в поперечном . моделировании мочеточника в виде образования "соска".


Помогла статья? Поделитесь с друзьями!